Fragebogen Allergietest Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameGeburtsdatum *Format TT.MM.JJJJSind bei Ihnen bereits Allergien bekannt? *JaNeinbekannte AllergienBitte tragen Sie hier ein wogegen Allergien bestätigt sind ( z.B. Birke, Amoxicillin, Hausstaubmilbe..)Haben Sie aktuell allergische Beschwerden Gewählter Wert: 0 0 = Keine Beschwerden 10= stärkste Beschwerden Unter welchen Beschwerden leiden Sie? *AugenjuckenNiesreizHautausschlagLuftnot/allergisches AsthmaKeineNehmen Sie regelmäßig Medikamente? *janeinWelche?Einwilligung zum Allergietest (Pricktest) *Auf die Risiken, insbesondere einer auch schweren allergischen Reaktion, wurde ich hingewiesen.Ich bin ausreichend über die Durchführung informiert worden.Ich willige in die Durchführung ein.Ich willige in die Durchführung NICHT ein. welchen Geburtsdatum Sie Unterschrift * Unterschrift löschen Absenden
