Fragebogen Allergietest Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameGeburtsdatum *Format TT.MM.JJJJSind bei Ihnen bereits Allergien bekannt? *JaNeinbekannte AllergienBitte tragen Sie hier ein wogegen Allergien bestätigt sind ( z.B. Birke, Amoxicillin, Hausstaubmilbe..) zum Welche? regelmäßig Haben Sie aktuell allergische Beschwerden Gewählter Wert: 0 0 = Keine Beschwerden 10= stärkste Beschwerden Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? *janeinWelche?Einwilligung zum Allergietest (Pricktest) *Auf die Risiken, insbesondere einer auch schweren allergischen Reaktion, wurde ich hingewiesen.Ich bin ausreichend über die Durchführung informiert worden.Ich willige in die Durchführung ein.Ich willige in die Durchführung NICHT ein.Unterschrift * Unterschrift löschen Absenden
